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¿Qué son las carencias y exclusiones de los seguros de salud?

¿Qué son las carencias y exclusiones de los seguros de salud?

¿Qué son las carencias y exclusiones de los seguros de salud?

El seguro de salud es, por sus características, uno de los seguros que más utilizamos. Frente a otros que sólo usamos en caso de siniestro: como hogar, vehículo o vida, en el caso de salud sus beneficios comienzan desde su contratación. No sólo porque un asegurado puede tener un problema de salud en cualquier momento, también porque todo seguro de salud tiene un claro componente de prevención.

El seguro de salud tiene como fin proporcionar la asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria necesaria para todo tipo de enfermedades o lesiones, incluidas las de carácter urgente. Esta definición nos anticipa un aspecto determinante como es el momento en el que sucede la enfermedad o lesión y su relación con las coberturas, una cuestión a su vez nos relaciona con dos puntos importantes de cualquier póliza: las carencias y las exclusiones.

Carencias

Como ya hemos anticipado, en el seguro de salud la prestación consiste en asumir los gastos derivados de la asistencia sanitaria ya sea pagando directamente estos servicios sanitarios, o reembolsando al asegurado los gastos en los que haya incurrido. Pero la prestación de esta asistencia puede tener dos limitaciones las carencias y las exclusiones que siempre se reflejan en la póliza.

Por un lado, están los periodos de carencia, que es un plazo que abarca desde la firma del contrato hasta un tiempo prefijado, en el que no se cubren algunas prestaciones.

Su existencia es muy común para algunas coberturas concretas, por lo que es recomendable siempre que el futuro asegurado solicite información detallada a la compañía aseguradora para conocer las prestaciones que quedan excluidas y durante cuánto tiempo.

Eso sí, aunque exista un periodo de carencia, siempre, tal y como se señala en el artículo 103 de la Ley 50/80 de Contrato de Seguro, cubrirá todas “las necesarias asistencias de carácter urgente”, como las de carácter médico y sanitario (incluido el transporte), que de no prestarse podrían poner en peligro la vida del paciente o su integridad física o causar un daño permanente en su salud.

En la póliza pueden existir diferentes tipos de carencia, una de las más comunes es el tratamiento del embarazo y parto; es decir, intenta evitar que se produzcan altas exclusivamente para tener esta cobertura, y que el hecho de producirse este embarazo no sea preexistente a la contratación del seguro.

Exclusiones

Otro punto importante son las exclusiones o situaciones que no estarán cubiertas por el seguro de salud. Las exclusiones pueden ser de diferente tipo. Por una parte, pueden existir diagnósticos o tratamientos que el seguro no cubra.

Pero por otro, están distintas enfermedades o dolencias, en este caso por ser preexistentes a la contratación del seguro.

Toda enfermedad, dolencia, lesión o secuela preexistente debe comunicarse a la compañía del seguro en el chequeo previo o cuando se rellene el cuestionario de salud que suministra la aseguradora. Tras la presentación, será la aseguradora la que decida incluir o excluir esta enfermedad o dolencia en las coberturas de la póliza. Eso sí, en todo caso, si no se ha declarado alguna de estas enfermedades o dolencias cuando el asegurado si tenía conocimiento de las mismas quedarán excluidas.

En conclusión, es fundamental leer bien todas las condiciones de la póliza, conocer límites  y exclusiones de las coberturas antes de celebrar el contrato y así disfrutar de todas las ventajas que ofrece un seguro de salud.

Antonio Luis Gallardo Sánchez-Toledo

Colabora en la actualidad Analista financiero en el portal iAhorro.com, colaborador en temas de finanzas y seguros en medios escritos (Expansión, Cinco Días, idealista.com, El País, Libertad Digital, El Confidencial,…) Radio (COPE, Onda Cero, Cadena Ser, Onda Madrid…) y Televisión (Telecinco, Antena 3, Telemadrid…). Además trabajó en el sector financiero en Invercaixa SVB (Sociedad de Bolsa de La Caixa) y Banco Santander, y fue redactor jefe responsable de comparativa de productos para la revista AUSBANC y el periódico Mercado de Dinero. Antonio es Licenciado en Administración y Dirección de Empresas por la Universidad Autónoma de Madrid y realizó el curso de especialista en información económica por la Universidad Complutense de Madrid.

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